MON ESPACE LICENCIÉ
MON ESPACE DIRIGEANT
M@FSCF
FAIRE UN DON
SIGNALER UN FAIT DE VIOLENCE
BOUTIQUE
menuTop
Menu
La Fédération
Retour
Qui sommes-nous ?
Le projet éducatif
Histoire
Organisation fédérale
Retour
Comité directeur
Commissions et groupes de travail
Services fédéraux
Nos comités
Nos associations
Nos partenaires
Documents officiels
Recrutement
Activités et séjours
Retour
Philosophie des activités
Nos activités
Trouver un club
Nos séjours
Retour
Philosophie des séjours
Espaces de Loisirs Itinérants
Camp FICEP
SoLeader
Manifestations et résultats
Les formations
Retour
Animateur, encadrant
Juge, juré, arbitre
Dirigeant
Formateur
Les passerelles et équivalences
Calendrier et inscriptions
Nos engagements
Retour
Éducation populaire
Retour
La FSCF et l’éducation populaire
Offre jeunesse
Accueils collectifs de mineurs
Santé
Responsabilité sociétale
Inclusion
Lutte contre les déviances
BAFA / BAFD
Retour
BAFA
BAFD
Bourse d’emploi
Calendrier et inscriptions
Rejoindre la FSCF
Retour
Association
Pratiquant
Bénévole
Partenaire
Magazine “Les Jeunes”
Espace presse
Actualités
Contact
MON ESPACE LICENCIÉ
MON ESPACE DIRIGEANT
M@FSCF
FAIRE UN DON
SIGNALER UN FAIT DE VIOLENCE
BOUTIQUE
Signaler un fait de violence
Formulaire de déclaration victime
Section Break
Déclarant
Votre nom *
(Nécessaire)
Votre prénom *
(Nécessaire)
Votre adresse °
(Nécessaire)
Votre numéro de téléphone *
(Nécessaire)
Votre e-mail *
(Nécessaire)
Votre numéro de licence *
(Nécessaire)
Cette déclaration vous concerne en tant que :
Victime
Témoin
Rapporteur d’un fait qu’on vous a révélé
Si vous êtes témoin ou rapporteur d’un fait, avez-vous un lien avec la victime :
Oui
Non
Si oui :
Parent
Représentant légal
Famille
Encadrant
Ami
Autre
Section Break
Victime
(chaque victime doit remplir une déclaration)
Votre nom
Votre prénom
Date de naissance
Âge au moment des faits
Votre adresse
Votre e-mail
Votre numéro de téléphone
Section Break
Témoin(s)
Y a t-il eu des témoins des faits ?
Oui
Non
Si oui :
Nom
Prénom
Numéro de téléphone
Nom
Prénom
Numéro de téléphone
Nom
Prénom
Numéro de téléphone
Section Break
Décrire les faits
Dans quel cadre se sont déroulés les faits ? (plusieurs choix sont possibles)
Dans le cadre d'un club FSCF (activités, infrastructures...) :
Dans le cadre d'un club FSCF (activités, infrastructures...) :
Nom du club
Adresse
Email
Téléphone
Président(e) (nom, prénom, coordonnées)
Dans le cadre d'un stage organisé par :
Dans le cadre d'un stage organisé par :
Lieu du stage
Date
Dans le cadre d'une compétition FSCF :
Dans le cadre d'une compétition FSCF :
Compétition
Lieu de la compétition
Date
Dans le cadre d'une organisation FSCF ou de ses structures déconcentrées (formations, séminaires, séjours) :
Dans le cadre d'une organisation FSCF ou de ses structures déconcentrées (formations, séminaires, séjours) :
Organisation
Date
En dehors du cadre fédéral mais concernant deux licencié(e)s à la FSCF ::
En dehors du cadre fédéral mais concernant deux licencié(e)s à la FSCF :
Lieu
Date
Situation
En dehors du cadre fédéral mais concernant un(e) licencié(e) à la FSCF (L'auteur(e) présumé(e) «gravite» dans l’environnement des activités de la FSCF : structures, évènements…) :
En dehors du cadre fédéral mais concernant un(e) licencié(e) à la FSCF (L'auteur(e) présumé(e) «gravite» dans l’environnement des activités de la FSCF : structures, évènements…) :
Lieu
Date
Situation
Dans quelles conditions se sont déroulés les faits ?
Date(s) et heure(s) des faits :
Lieu(x) où se sont déroulés les faits :
Récit détaillé des évènements :
(Essayez d'être le plus précis possible dans votre description et l'utilisation des mots. N'hésitez pas à décrire sur un support libre joint si vous avez besoin de plus de place.)
Conséquences pour la victime :
(Détresse, repli sur soi, déscolarisation, arrêt de travail, hospitalisation...)
Section Break
Personnes alertées
Quelles sont les personnes qui ont été alertées pour les faits décrits ?
Parents *
(Nécessaire)
Oui
Non
Identités
Date des révélations
Conjoint(e) *
(Nécessaire)
Oui
Non
Identités
Date des révélations
Dirigeant(s) de club *
(Nécessaire)
Oui
Non
Identités
Date des révélations
Autres *
(Nécessaire)
Oui
Non
Identités
Date des révélations
Section Break
Structures saisies
Service de Police ou Gendarmerie *
(Nécessaire)
Oui
Non
Si oui, décrire (date, interlocuteurs, conditions)
Procureur de la République *
(Nécessaire)
Oui
Non
Si oui, décrire (date, interlocuteurs, conditions)
SDJES/Signal-Sport/DRAJES *
(Nécessaire)
Oui
Non
Si oui, décrire (date, interlocuteurs, conditions)
Association(s) d'aide aux victimes *
(Nécessaire)
Oui
Non
Si oui, décrire (date, interlocuteurs, conditions)
Section Break
Déclaration
Faite le *
(Nécessaire)
À *
(Nécessaire)
Je certifie l'exactitude des données saisies sur ce formulaire
(Nécessaire)
Je certifie l'exactitude des données saisies sur ce formulaire
Trouver un club
S’affilier à la FSCF
Actualités de la FSCF
Espace licencié
